Пандемия ударила по системе здравоохранения: глубокий анализ снижения краткосрочной выживаемости онкологических пациентов.

6 февраля в журнале «JAMA Oncology» было опубликовано исследование, финансируемое федеральным правительством, впервые количественно оценившее влияние пандемии COVID-19 на краткосрочную выживаемость онкологических пациентов. Исследовательская группа проанализировала данные более 1 миллиона пациентов с впервые установленным диагнозом рака в период с 2020 по 2021 год и обнаружила, что по сравнению с пациентами, диагностированными в 2015–2019 годах, однолетняя выживаемость пациентов, диагностированных во время пандемии, значительно снизилась. Это явление наблюдалось при различных типах рака, независимо от того, был ли диагноз установлен на ранней или поздней стадии. Ведущий исследователь из Университета Кентукки Тодд Брюс отметил, что хотя исследование не может быть полностью объяснено одним фактором, сбои в системе здравоохранения, вероятно, являются ключевым драйвером. Эти данные предоставили эмпирическое подтверждение опасениям экспертов в начале пандемии: отложенные скрининги, прерванное лечение и перегруженные медицинские ресурсы в конечном итоге оставили след на кривых выживаемости онкологических пациентов.

Разрыв в выживаемости, выявленный данными.

Это исследование использовало базу данных Национального реестра рака США, сосредоточив внимание на группе пациентов, у которых впервые был диагностирован злокачественный рак в 2020 и 2021 годах. Данные показали, что за эти два года более 1 миллиона человек были диагностированы с раком, из которых около 144 000 умерли в течение года после постановки диагноза. Исследователи рассчитали однолетнюю выживаемость этих пациентов и сравнили ее с когортой пациентов, у которых рак был диагностирован в период с 2015 по 2019 год.

Результаты вызывают тревогу. Исследования показывают, что при объединении всех локализаций рака, независимо от ранней или поздней диагностики, однолетняя выживаемость пациентов, диагностированных во время пандемии, была ниже. Особенно значительные различия в выживаемости наблюдались при колоректальном раке, раке предстательной железы и раке поджелудочной железы. Возьмем, к примеру, колоректальный рак — вторую по значимости причину смерти от рака в США. Его скрининг (например, колоноскопия) был массово приостановлен весной 2020 года из-за пандемии. По данным Американского онкологического общества, с марта по июнь 2020 года объемы проведения колоноскопий сократились примерно на 90% по сравнению с ожидаемыми. Это означает, что множество полипов или ранних опухолей, которые можно было бы обнаружить при раннем скрининге, были пропущены. Пациенты обращались за помощью только при появлении симптомов, когда болезнь часто уже прогрессировала до более поздней и труднее поддающейся лечению стадии.

Исследовательская группа в ходе анализа попыталась исключить случаи, где основной причиной смерти был COVID-19, чтобы наблюдать влияние других факторов. Брюс пояснил, что их цель — отделить непосредственную смертельную угрозу самого вируса для пациентов с ослабленным иммунитетом, чтобы более чётко увидеть влияние системных проблем, таких как задержки в диагностике и лечении. Хотя общая смертность от рака в США во время пандемии продолжала снижаться — благодаря тому, что созданные за многие годы системы профилактики, диагностики и лечения не рухнули — ухудшение краткосрочной выживаемости среди вновь диагностированных пациентов выявило скрытый кризис: появились трещины в доступности медицинской помощи и своевременности лечения.

Эффект домино сбоев в системе здравоохранения.

Удар пандемии COVID-19 на диагностику и лечение рака не был единичным событием, а представлял собой цепную реакцию. В начале 2020 года, когда вирус охватил весь мир, внимание медицинских систем резко сместилось на борьбу с острыми респираторными заболеваниями. Многие больницы приостановили неэкстренные операции и амбулаторный прием, включая плановые скрининги на рак. Американский колледж радиологии в марте 2020 года рекомендовал отложить все неэкстренные визуализационные исследования, включая низкодозовую КТ для скрининга рака легких.

Влияние этого перерыва носит иерархический характер. Первым делом — задержки в скрининге. Исследователь из Североамериканской ассоциации регистров рака Рейсинда Шерман отмечает, что скрининг является первой линией защиты в профилактике и контроле рака, и его приостановка напрямую приводит к тому, что большое количество потенциальных случаев исчезает с радаров статистики. Например, по оценкам Национального института рака США, в 2020 году около 9.5 миллионов женщин пропустили маммографию. Эти задержки могут означать, что опухоли росли незамеченными в течение нескольких месяцев.

Затем следует задержка в диагностике и лечении. Даже если у пациента появляются симптомы, он может отложить обращение за медицинской помощью из-за страха заразиться COVID-19. Исследование, опубликованное в журнале «Journal of Clinical Oncology», показало, что на пике пандемии около 40% пациентов с онкологическими заболеваниями сообщили о нарушении планов лечения. Операции откладывались, курсы лучевой терапии прерывались, дозы химиотерапии могли быть скорректированы из-за плохих показателей крови у пациентов или нехватки ресурсов в больницах. Для таких пациентов, как Пол Мюррей, у которого в мае 2021 года диагностировали рак миндалин из-за боли в горле, время — это жизнь. К счастью, он быстро получил современную протонную терапию в Комплексном онкологическом центре Гринбаума Университета Мэриленда и сохранил голосовые связки. Однако не все пациенты могут получить точное лечение так своевременно.

Более глубокая проблема заключается в перегрузке и перераспределении медицинских ресурсов. Онкологи и медсестры переводятся в ковидные палаты, количество пациентов, принимаемых на лучевую терапию, может сократиться из-за удлиненных процедур дезинфекции, набор участников для клинических испытаний вынужденно приостанавливается. Эти структурные сбои изменили пути и скорость получения пациентами медицинской помощи. Блюстайн признает: "Мы не забыли, как это делать, но перебои могли изменить доступность и, возможно, повлиять на скорость получения лечения людьми."

Дифференцированное воздействие различных видов рака и долгосрочные скрытые угрозы.

Исследования показывают, что не все виды рака подвержены одинаковому влиянию. Выживаемость при колоректальном раке, раке предстательной железы и раке поджелудочной железы снижается особенно заметно, что объясняется патологическими особенностями и особенностями диагностики и лечения.

Колоректальный рак и рак предстательной железы — это виды рака, которые в значительной степени зависят от регулярных скринингов для раннего выявления. Прерывание тестирования на простат-специфический антиген и колоноскопии напрямую приводит к тому, что больше случаев диагностируется только после появления симптомов метастазирования. Рак поджелудочной железы, в свою очередь, из-за своей скрытности и быстрого прогрессирования, крайне чувствителен к срокам лечения. Любая задержка в диагностике или лечении может полностью закрыть и без того ограниченное окно возможностей для хирургического вмешательства.

В отличие от этого, некоторые виды рака, которые можно частично контролировать с помощью телемедицины, или заболевания с относительно гибкими методами лечения, могут испытывать меньшее воздействие. Однако это не означает, что они невосприимчивы к системным сбоям. Хюна Сун, старший главный научный сотрудник Американского онкологического общества и эпидемиолог рака, напоминает, что необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, является ли это влияние временным или долгосрочным. Кратковременное снижение выживаемости, которое быстро восстанавливается, может не оказать существенного влияния на долгосрочные тенденции смертности. Но если перерывы приведут к необратимому прогрессированию заболевания, последствия будут серьезными.

Ключевой парадокс заключается в следующем: почему общая смертность от рака в США продолжала снижаться во время пандемии, в то время как краткосрочная выживаемость новых пациентов ухудшилась? По мнению Брюса, это отражает тот факт, что борьба с раком представляет собой долгосрочный, многогранный процесс. Позитивные эффекты мер общественного здравоохранения (таких как отказ от курения, вакцинация против ВПЧ) и прогресса в лечении (например, таргетные препараты, иммунотерапия), которые на протяжении многих лет способствовали снижению смертности, продолжают проявляться, что смягчает макроскопическое влияние пандемии. Однако на более чувствительном передовом показателе — новых случаях заболевания — уязвимость системы стала очевидной. Это похоже на военную операцию: тыловые запасы по-прежнему поддерживают линию фронта, но уровень немедленных потерь среди передовых подразделений уже возрос.

Уроки общественного здравоохранения, извлеченные из кризиса.

Значение этого исследования выходит за рамки подтверждения известной гипотезы. Как первое исследование, фиксирующее выживаемость по конкретным причинам, связанным с пандемией, оно предоставляет незаменимую дорожную карту для будущего реагирования на кризисы общественного здравоохранения. Рейсинда Шерман подчеркивает: чем больше мы понимаем влияние COVID-19, тем лучше мы можем подготовиться к следующему кризису.

Прежде всего, это подчеркивает крайнюю важность обеспечения непрерывности ключевых медицинских услуг при таких неинфекционных заболеваниях, как рак. В будущих планах действий в чрезвычайных ситуациях необходимо классифицировать скрининг, диагностику и лечение рака как основные медицинские услуги, обеспечивая для них безопасные каналы даже в пиковые периоды эпидемии. Это требует заблаговременного планирования распределения ресурсов, разработки четких протоколов приоритизации, а также создания резервных мощностей и кадрового резерва.

Во-вторых, исследование выявило ценность мониторинга данных в реальном времени. Национальная система регистрации рака сыграла ключевую роль в данном анализе. Усиление своевременности и детализации таких систем мониторинга, позволяющее практически в реальном времени выявлять задержки в лечении и изменения в показателях выживаемости, поможет лицам, принимающим решения, быстрее предпринимать корректирующие меры.

Кроме того, пандемия ускорила определенные изменения, такие как широкое применение телемедицины, что, возможно, предоставит более гибкие варианты для наблюдения и управления состоянием некоторых пациентов с онкологическими заболеваниями. Ключевой вопрос заключается в том, как систематизировать и стандартизировать эти временные меры, а также обеспечить, чтобы они не усугубляли неравенство в сфере здравоохранения.

Тодд Брюс и его команда открыли окно в тихую вторичную катастрофу в условиях глобального кризиса здравоохранения. 144 000 жизней, ушедших в течение года после постановки диагноза, — за каждой цифрой стоит история, подобная истории Пола Мюррея, только с другим концом. Эта пандемия проверяет не только устойчивость человечества к одному вирусу, но и способность всего общества сохранять устойчивость системы и человеческое сострадание перед лицом множественных угроз здоровью. Цепочка диагностики и лечения рака длинна: от скрининга и диагностики до лечения и наблюдения. Слабость любого звена может быть усилена штормом и превратиться в спад выживаемости. Восстановление этой устойчивости станет одной из самых долгосрочных задач в области общественного здравоохранения в постпандемическую эпоху.